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网络互助平台对提升大病医疗保障的作用

郭金龙 朱晶晶
2019-12-02 09:42:22  来源:学习时报

  当前,我国多层次的医疗保障体系已经基本建成,其中基本医疗保障覆盖面较广,但对于大病的治疗费用给付仍有一定不足,加之商业健康险的门槛较高,难以覆盖到一些经济实力不足的家庭。在此背景下,网络互助平台提供的疾病互助计划为中低收入群体提供了普惠性的医疗保障。近年来,网络互助平台的发展逐渐规范,业务模式逐渐成熟,对提升居民的大病医疗保障,防止因病致贫、因病返贫,助力“健康中国2030”实现都具有积极意义。

  我国大病医疗保障体系的总体情况

  我国当前基本建立了三个层次的医疗保障体系,包括医疗救助等构成的保底层、社会基本医疗保险构成的主体层、大病保险和商业健康保险共同构成的补充层。其中,社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口。截至2018年底,城乡居民基本医疗保险覆盖了13。5亿人,覆盖率超过95%。在基本医疗保险基础上,我国自2012年开始建立大病保险制度,作为城乡居民医保和新农合基础上的补充政策,在基本医疗保障报销的基础上,对城乡居民的大额医疗费用进行“二次报销”。2017年大病保险制度已经基本普及,截至2018年底,大病保险覆盖了10。5亿人,保障水平稳步提高。2019年,大病保险起付线进一步降低,报销比例由50%提高到60%,我国城乡社会基本医疗保险和大病保险制度基本实现了全民覆盖的目标,近年来财政投入也逐渐增加,有效缓解了城乡居民的医疗费用负担。然而,当前基本医保和大病保险制度在公平性、基金运用协调性、医疗保险资源合理性等方面仍存在诸多问题,整体保障水平仍然偏低,城乡居民的高额医疗支出负担仍较重。

  在政府提供的基本医疗保险和大病保险之外,商业健康险也是居民医疗保障的有效补充。近年来,随着居民保障意识的提高,商业健康险的发展十分迅速,保费规模一直保持高速增长。但商业健康险的门槛仍然较高,覆盖的人群还比较有限。

  总体来说,我国医疗保障体系已经基本完善,覆盖面较广,商业健康险也取得了一定的发展,但仍存在诸多问题和不足,个人医疗费用支出仍然较重,因病致贫、因病返贫现象仍然存在。

  网络互助平台在大病医疗保障中的作用

  首先,网络互助在社保和商业保险之外提供了一种新的大病风险分散机制。城乡居民基本医疗保险和大病保险制度都是采用费用补偿的形式,能够弥补居民大部分的医疗费用支出,但仍无法满足重大疾病的高额花费。此外,除了高额的医疗费用外,罹患重大疾病后还需要面临较高康复或维持费用。在当前商业保险渗透率较低的背景下,网络互助在提升全民大病医疗保障上发挥了积极作用。

  其次,从目前的运行情况看,网络互助加入门槛低、分摊金额少,对于缺乏足够保险保障的中低收入群体来说是成本较低的风险转移机制。网络互助平台通过为大病患者提供互助金,降低了患者的经济压力,降低了保险保障不足家庭因病致贫、因病返贫的风险。

  再次,网络互助平台通过形成具有共同风险管理目标的网络群体,对于患病互助的案例也会在会员间进行一定的信息披露,可以借助互助平台向会员提供疾病和健康管理的信息,有助于提高会员的健康管理与保险保障意识,提升居民健康素养。

  在互联网经济高速增长的背景下,通过多方面的努力,网络互助将有希望成为社会保险、商业保险之外的第三种风险保障模式。

  网络互助平台存在的风险和问题

  网络互助平台存在不可持续性风险。互助平台的经营主体是企业,因此其必然需要追求一定的利润。当前的网络互助平台通过低加入门槛和分摊金额吸引了大量会员,短期内不盈利甚至面临亏损,但若长期仍不盈利,则必然走向倒闭。网络互助平台的不可持续风险将会直接损害承担了分摊义务但又具有风险保障需求的会员的利益。由于网络互助平台的会员规模庞大,一旦运转出现问题,将会损害整个行业的声誉和公信力。

  网络互助平台与会员之间存在利益不一致问题。会员在加入互助计划时,平台会承诺其一个可能获得的互助金额,这一金额是通过在所有会员之间进行分摊实现的,平台无需承担分摊费用。同时,平台对会员收取一定的管理费以用于维持平台的运营和案例的调查等费用。管理费是平台利润的主要来源,通常按照会员获得金额的一定比例收取,即用户获得的互助金越多,平台收到的管理费用也就越多。因此,平台的运营目标与会员利益存在不一致的现象。这使得平台缺乏有效的激励审核会员健康状况和案例真实性的驱动力,使其他会员承担了不必要的分摊,损害了会员的利益。

  网络互助平台缺乏统一经营规范,在资金和费用管理上缺乏透明度。当前,大部分网络互助平台都采用了“预先缴费、余额限制”的运作模式,即用户在加入时需要在账户中预先缴存一定金额用于后续的分摊,互助平台会对用户账户余额设置一个下限,用户账户的余额不得低于该下限。这形成了一定规模的资金池,目前已经超过数亿元。资金池的安全性存在风险,可能会导致类似共享平台押金难以退回的情况,损害会员利益。此外,各个平台的管理费水平不尽相同。当前各平台对于会员分摊形成的互助金额的使用进行了公示,但对于管理费的规模及其使用却并未公开,管理费收取与使用的合理性仍不透明。

  尚未明确网络互助平台的监管主体和监管制度。网络互助平台的运营主体多注册为互联网科技企业,理论上应当由工业与信息化部门进行监管,但其实质上从事了类似于金融与保险服务,而并非仅提供网络技术服务。网络互助的实质是一种风险分散机制,业务设计也与商业保险具有相似性,因此受到保险监管部门的关注。保险监管部门曾多次向消费者做出警示,并要求网络互助平台明确告知互助与保险的区别。但只要网络互助平台不涉及商业保险业务,便并不在保险监管部门的监管范畴。因此,目前对网络互助平台的监管主体是缺失的,也没有相关的制度以规范其经营,消费者的合法权益无法得到有效的保障。

  进一步规范网络互助平台发展的建议

  各平台应建立完善的治理机制,探索可持续的规范发展路径。网络互助行业应当建立行业自律机制,形成统一的经营规范,通过自律公约规范各平台在费用收取、资金使用以及信息披露等方面的运作,切实保护会员的权益。

  借助外部力量缓解平台与会员之间的利益不一致问题。首先,引入第三方专业调查机构进行案例调查,以规避平台自身可能存在的不尽职现象,同时也可以在一定程度上降低调查成本。其次,借助媒体等社会力量加强监督,提高信息的公开力度,使其运转更为透明、规范。

  尽快明确监管部门,建立有效的监管机制以保护参与者的合法权益。基于网络互助的业务特性,将其纳入银保监会的监管范围内是比较合适的选择。监管部门应尽快推出相应的监管制度,从法律和制度上保护会员权益。同时,还应当关注和防范因平台运营不当而导致的群体性风险事件的发生。

编辑:迟语洋

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